Articles publiés par le Dr Jean-Luc Mergui dans Gynéco-online

L'endométriose devient une situation clinique de plus en plus fréquente pouvant atteindre entre 6 à 10% des femmes en âge de procréer. Celle ci peut être asymptomatique et parfois de découverte inopinée par une imagerie systématique mais la plupart des patientes vont présenter une symptomatologie: douleurs pelviennes, infertilité ou masse annexielle.

En cas d'infertilité une endométriose peut être retrouvée jusqu'a 35 à 50 % des patientes! Situation diagnostique donc éminemment variable qui nécessite en fait une exploration coelioscopique de confirmation rarement faite en systématique d'ou l'incidence variable dans les séries publiées... mais qui pose le problème de sa prise en charge.

En effet le développement d'endométriome(s) ovarien(s) qu'ils soient unilatéraux ou bilatéraux pose un double problème:

• une abstention thérapeutique, peut favoriser une destruction du parenchyme ovarien ( inflammation autour des kystes, troubles vasculaires, adhérences, réaction oxydative, voire dégénérescence néoplasique dont la fréquence (non rare) est estimée autour de 0,8%), laisser persister la symptomatologie fonctionnelle (douleurs pelviennes, dysménorrhée)
• une prise en charge chirurgicale, même unilatérale peut altérer la fonction ovarienne (résection excessive de parenchyme sain, inflammation postopératoire, destruction thermique par coagulation du hile, séquelles adherentielles) avec abaissement post opératoire des taux d'AMH voire de compte folliculaire.

La décision  de prise en charge chirurgicale n'est donc pas simple d'autant que les résultats des tentatives de FIV ne semblent pas altérés par la présence d'une endométriose ovarienne et les complications potentielles ( infection des endométriomes lors des ponctions (justifiant une mise en route systématique d'une antibioprophylaxie), contamination des ovocytes par le liquide de l'endométriome, difficulté d'accès aux ovocytes) sont très rares et n'impactent pratiquement pas ou peu les résultats. Par ailleurs les résultats de la chirurgie sur la fonction ovarienne  et l'endométriose résiduelle sont variables en fonction des techniques, ainsi si les techniques de stripping des kystes par kystectomie coelioscopique sont efficaces sur le taux de persistance ou  de récidive des endométriomes elles sont plus délétères sur la fonction ovarienne résiduelle que les techniques de simple drainage, coagulation ou vaporisation (de la surface interne des kystes) qui sont par ailleurs semble-t-il moins efficaces sur  la maladie endométriosique (en terme de douleurs, fertilité ou taux de ré-intervention).

Ainsi les auteurs qui viennent de publier une mise au point par une revue assez complète de la littérature présentent devant ce dilemme une approche assez sage:

• Chez les patientes infertiles et asymptomatiques, et notamment parmi elles les plus âgées, celles dont la fonction ovarienne semble déjà entamée (avec abaissement de la réserve ovarienne), qui ont déjà des antécédents de chirurgie pelvienne ou une atteinte ovarienne bilatérale: il semble préférable d'envisager d'emblée une prise en charge par FIV.
• En revanche pour les patientes les plus jeunes, présentant des douleurs pelviennes, une lésion unilatérale et une bonne réserve ovarienne ou une suspicion de lésion atypique (ou qui ne désirent plus ou pas d'AMP) une exploration et une prise en charge chirurgicale peut être utile.

Pour en savoir plus:

An Update on Surgical versus Expectant Management of Ovarian Endometriomas in Infertile Women.
Keyhan S, Hughes C, Price T, Muasher S.
Biomed Res Int. 2015;2015:204792. doi: 10.1155/2015/204792. Epub 2015 Jul 9. Review.

Risks of conservative management in women with ovarian endometriomas undergoing IVF.
Somigliana E, Benaglia L, Paffoni A, Busnelli A, Vigano P, Vercellini P.
Hum Reprod Update. 2015 Jul-Aug;21(4):486-99. doi: 10.1093/humupd/dmv012. Epub 2015 Mar 6. Review.