Articles publiés par le Dr Jean-Luc Mergui dans Gynéco-online
Il est parfois possible de découvrir sur une échographie de bilan ou de « dépistage » une anomalie endocavitaire avec une augmentation d’épaisseur de l’endomètre ou un processus « occupant » suggérant la présence d’un polype. La stratégie diagnostique habituelle est d’explorer ces patientes par une Hystéroscopie faite en consultation afin de vérifier la cavité utérine et en cas de découverte d’une lésion organique comme la présence d’un polype d’en prévoir l’exérèse alors même que la patiente est asymptomatique et ne présente aucun trouble de la fertilité ! Quelle peut être la justification d’un geste opératoire qui même s’il est peu invasif n’en reste pas moins anodin. Quel est le risque de sous-estimer une éventuelle lésion invasive notamment en période post ménopausique ? C’est le travail présenté dans ces 2 études récentes.
Dans la méta-analyse italienne portant sur 51 études publiées portant sur au total 35.345 patientes, la prévalence de polypes malins était de 2.73% dont 1.12% en préménopause et 4.93% en post ménopause (différence significative p<0.001). Les études retenues dans cette analyse qu’elles soient rétrospectives ou prospectives montraient en fait une importante hétérogénéité de fréquence et le seul facteur favorisant retrouvé était en réalité la présence d’une symptomatologie fonctionnelle (5,14% chez les patientes symptomatiques et seulement 1,89% en l’absence de métrorragies)
Dans l’étude israélienne (rétrospective) portant sur 556 patientes ayant bénéficié d’une hystéroscopie opératoire pour polype avec un âge moyen 55,4 ans dont 42%etaient en post ménopause, une lésion néoplasique était retrouvée dans 4.7% et avec 0.9% d’hyperplasies. Les facteurs favorisant la survenue d’une lésion néoplasique endométriale étaient comme l’on peut s’y attendre : l’âge plus avancé, le statut ménopausique, le nombre de polypes présents mais pas leur taille et l’aspect de vascularisation prononcé à l’hystéroscopie diagnostique (odds ratio OR=13.5; 95% confidence interval, 5.6-32.3; p <.001). les auteurs ont étudié la valeur de cette sémiologie, ainsi une hypervascularisation de polype présentait une sensibilité de 51.6%, une spécificité de 94.3% une valeur prédictive positive de 34.8% et une valeur prédictive négative de 97.1%
Ce qui remet à l’honneur l’intérêt d’une hystéroscopie diagnostique fait en consultation devant la suspicion d’un processus occupant intra cavitaire afin de juger du nombre et de l’aspect du/ou des polypes.
Sur une étude chinoise portant sur 558 patientes asymptomatiques présentant un processus occupant utérin, la taille des polypes ne semblait pas être associée à un risque néoplasique plus important mais l’épaisseur de l’endomètre à 12.5mm était considéré par les auteurs comme un cut-off avec une SS de 72.5% et une SP de 86% ce qui nous semble un peu insuffisant…
D’autre encore évoquent le rôle du doppler dans l’exploration des patientes présentant une augmentation d’épaisseur de l’endomètre ainsi sur une étude rétrospective le seul facteur indépendant en analyse multivariée était une augmentation du flux doppler avec un odds ratio OR=8.(0, 95% confidence interval [CI] 1.4-45.1)pour les néoplasies intra épithéliales ou in situ et de=OR 16.(0, 95% CI 1.3-192.8) pour les adénocarcinomes invasifs.
On le voit donc en colligeant ces différentes études, il n’y a pas de consensus d’attitude devant la découverte d’un polype utérin asymptomatique mais un faisceau d’arguments qui doivent (ou peuvent) nous pousser à décider de leur exérèse : l’aspect macroscopique inhabituel du polype à l’hystéroscopie diagnostique qui parait essentielle au bilan, la vascularisation au doppler, l’âge de la patiente, le contexte clinique (obésité, diabète, antécédents familiaux…), mais aussi parfois les inquiétudes de la patiente et la nécessité d’une surveillance régulière et parfois prolongée.
Prediction of Premalignant and Malignant Endometrial Polyps by Clinical and Hysteroscopic Features.
Shor S1, Pansky M1, Maymon R1, Vaknin Z1, Smorgick N2.
The risk of malignancy in uterine polyps: A systematic review and meta-analysis.
Uglietti A1, Buggio L2, Farella M2, Chiaffarino F2, Dridi D1, Vercellini P3, Parazzini F4.