Les synéchies

Qu’est qu’une synéchie ?

Il s’agit de l’accolement des 2 faces de l’utérus, normalement l’utérus est comme une cavité creuse revêtue d’une muqueuse (sorte de moquette qui la tapisse) et qui évite qu’une face ne s’accole à l’autre : comme un gant vide qui lorsque l’on introduit les doigts se laisse distendre. Si la muqueuse s’abîme et disparaît alors les 2 faces de la cavité peuvent se coller l’une à l’autre et de ce fait diminuer la taille de la cavité ce qui peut des lors compromettre l’implantation et le déroulement d’une grossesse ; ces synéchies peuvent être d’importance (surface) variable et donc de conséquence également variable mais dans les formes très étendues elles peuvent même retentir sur le volume des règles qui sont alors absentes.

Qu’elles en sont les causes ?

Le plus souvent il s’agit d’une conséquence d’une fausse couche (spontanée ou provoquée) qu’il y ait eu ou non un curetage. Il ne s’agit pas toujours de la conséquence directe de ce curetage, mais plus probablement de l’altération de la muqueuse provoquée par la grossesse ou la rétention de débris de celle-ci. Il peut s’agir également de suites d’accouchement (parfois après césarienne), surtout après un épisode d’infection, voire également mais plus rarement à la suite d’une chirurgie de l’utérus (notamment après myomectomie chirurgicale).

Cette situation peut donc se produire soit après une altération de la muqueuse après une intervention sur l’utérus ou après une infection (à noter des formes particulièrement sévères après tuberculose génitale).

Comment fait-on le diagnostic ?

Cliquer pour voir la vidéo Le plus souvent le diagnostic est fait sur une hystérographie, elle-même pratiquée dans le cadre d’un bilan d’infertilité : on y découvre alors un accolement plus ou moins étendu des faces.

Parfois le diagnostic est évoqué devant l’absence de retour des règles après une intervention chirurgicale (curetage, accouchement, césarienne, myomectomie) ou une diminution très importante de celles-ci : on parle alors d’aménorrhée (absence de règles) ou oligoménorrhée (diminution du volume des règles).

Devant une suspicion de synéchie, il convient de pratiquer un bilan complet associant : une hystérosalpingographie, une hystéroscopie diagnostique, une échographie pelvienne, afin d’apprécier la gravité de la synéchie, de rechercher des lésions associées et de proposer la meilleure stratégie thérapeutique possible.

Comment traite-t-on les synéchies ?

Les synéchies sont traitées au mieux par voie hystéroscopique : on introduit un hystéroscope opérateur (comme pour toute hystéroscopie opératoire (cf. chapitre hystéroscopie opératoire) dans la cavité puis les ponts fibreux synéchiques sont sectionnés précisément sous contrôle de la vue.

Les résultats, en matière de restauration de la fertilité des Traitements hystéroscopiques, dépendent de l’importance initiale de la synéchie : si les résultats sont très bons pour les synéchies peu étendues, ils deviennent plus limités pour celles qui atteignent plus des 2/3 de la cavité.

Dans tous les cas, ces traitements sont parmi les plus difficiles de toute l’hystéroscopie opératoire et demandent une expérience chirurgicale importante car les échecs de la première tentative sont toujours plus difficiles à traiter au cours des tentatives ultérieures et les chances de succès s’amenuisent avec le nombre de tentatives opératoires.

Dans les synéchies complexes et étendues, la qualité des résultats dépendent donc de l’expérience de l’opérateur et de la possibilité de guidage per-opératoire par échographie : en effet comme il est difficile de s’orienter dans une cavité totalement obstruée par les accolements, on peut s’aider d’un guidage fait par une échographie posée en cours d’intervention au travers de la paroi abdominale après remplissage de la vessie.

Cette double orientation, à la fois par la caméra endoscopique « de l’intérieur » et l’image échographique « de l’extérieur » permet l’optimisation des gestes de libération de la cavité.

Une fois l’intervention terminée certaines équipes avaient l’habitude de proposer la mise en place d’un stérilet afin d’éviter le ré accolement des 2 faces utérines, mais cette technique est aujourd’hui abandonnée au profit de contrôle hystéroscopiques diagnostiques (réalisés après un cycle) afin de redécoller les éventuels ré accolements secondaires.

Il est donc très important de prévoir un contrôle hystéroscopique un mois après l’intervention.

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