La douleur post-opératoire : prise en charge

Gestion de la douleur après chirurgie (Analgésie post opératoire)

Un geste chirurgical peut, de part sa nature, générer une douleur aigüe qu’il faudra traiter dans la période post opératoire.

La durée de la douleur aigüe, en cas de chirurgie traditionnelle, est le plus souvent de 48 heures laissant place, ensuite, à une douleur beaucoup plus modérée.

La prise en charge rapide et efficace de cette douleur est importante :
- D’une part pour assurer un confort post opératoire et une réhabilitation précoce ;
- Mais aussi pour ne pas générer de douleurs prolongées ou chroniques.

Les composantes de cette douleur aigüe sont nombreuses permettant d’agir à différents niveaux :
- Stimulus douloureux,
- Traitement et transmission de la douleur au cerveau,
- Intégration de la douleur.

La prise en charge de la douleur post opératoire (DPO) débute en fait…en préopératoire avec le choix de la meilleure technique chirurgicale ainsi que des protocoles anesthésiques et de prise en charge de la douleur les plus adaptés.

Ces étapes se déroulent lors des rendez-vous avec le chirurgien et surtout en consultation d’anesthésie qui  s’accompagne bien entendu d’une information sur la douleur attendue et sur sa prise en charge à venir.

1. La première étape se situe en amont de l’opération notamment pour des interventions potentiellement très douloureuses en post opératoire (exceptionnelles en chirurgie gynécologique) avec des médicaments pouvant limiter le risque d’auto-entretien du processus douloureux.

2. Durant l’intervention, le médecin anesthésiste assure une bonne analgésie que ce soit dans le cadre d’une anesthésie générale ou d’une anesthésie locorégionale (rachianesthésie, péridurale, blocs nerveux)  et débute précocement les antalgiques post opératoires adaptés à l’intensité présumée de la  DPO. Cette anticipation dans l’administration des antalgiques permet d’obtenir une analgésie (sédation de la douleur)  de meilleure qualité tout en limitant les effets secondaires.

3. L’analgésie post opératoire proprement dite fait appel à différentes classes thérapeutiques souvent utilisées en associations afin d’obtenir un meilleur effet antalgique tout en diminuant les effets secondaires de chacun :

Les antalgiques, eux mêmes classés en trois groupes (paliers) en fonction de leur puissance sont employés graduellement afin de s’adapter à la DPO.

  • Palier 1 : constitué par le PARACETAMOL auquel on associe souvent l’ASPIRINE et les autres AINS( anti inflammatoires non stéroïdiens). Le PARACETAMOL est indiqué seul pour les douleurs modérées ou en  association avec les autres classes. Le PARACETAMOL est un antalgique efficace et très bien toléré et reste de ce fait la solution de première intention. L’ASPIRINE ne trouve pas sa place du fait de son activité sur les plaquettes sanguines à l’origine de saignements importants.
     
  • Palier 2 : antalgiques opiacés faibles constitués essentiellement par la CODEINE, le TRAMADOL et le NEFOPAM, le DEXTROPROPOXIFENE ayant quant a lui disparu. Ils sont le plus souvent employés en association avec le PARACETAMOL et/ou des AINS et permettent une prise en charge de la DPO modérée à intense. Ces médicaments peuvent être administrés par voie intraveineuse - souvent à la phase initiale - ou par la bouche secondairement.
     
  • Palier 3 : antalgiques opiacés forts avec son chef de file la MORPHINE et ses nombreux dérivés. Ils sont utilisés en cas d’insuffisance des antalgiques de palier 2. La méthode d’analgésie de référence pour les DPO intenses reste la PCA (administration de morphine auto-contrôlée par le patient) permettant au patient de ne s’administrer que les doses de morphine dont il a besoin limitant ainsi les effets secondaires tout en gardant une grande efficacité. Ces médicaments permettent toutes les voies d’administration et permettent donc de s’adapter à presque toutes les situations.

Autres médicaments :

  • Les anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : agissent sur une des composantes majeures de la douleur : la réponse inflammatoire locale. Ils sont souvent très efficaces mais doivent être utilisés en tenant compte de leurs contre-indications nombreuses et de leurs effets secondaires.
     
  • Les adjuvants : différents médicaments non antalgiques peuvent être utilisés en particulier dans de rares cas où la DPO se prolonge anormalement. Ils appartiennent à des classes thérapeutiques différentes : antidépresseurs, antiépileptiques...
     
  • Les sédatifs et anxiolytiques : agissent sur la composante «intégrée» de la douleur, c’est à dire sa perception par le patient. Cette composante est très importante et explique en  partie pourquoi la douleur varie entre les individus d’une part mais aussi chez un même individu au cours du temps.

L’anesthésie et l’analgésie loco-régionale :

Elles trouvent leur place en per comme en postopératoire. Un grand nombre de techniques sont disponibles : la rachianesthésie, la péridurale, les blocs antalgiques de la paroi abdominale, les infiltrations ou les cathéters d’analgésie pariétale et sont utilisées en fonction des indications opératoires.

Comme vous l’aurez compris, la prise en charge de la DPO est complexe, se prépare en pré opératoire, se poursuit en per opératoire et se confirme en post opératoire et doit associer différentes techniques ou classes thérapeutiques. Cette prise en charge doit être adaptée à la chirurgie d’une part mais aussi et surtout au patient ou à la patiente.

Dr Arnaud Forgeot

Dr Arnaud FORGEOT
Anesthésiste
Clinique de l'Alma - Paris

 

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