Articles publiés par le Dr Jean-Luc Mergui dans Gynéco-online

Depuis leur première description en 1948 par un gynécologue israélien J. Asherman, la prise en charge des synéchies a été en fait véritablement révolutionnée par l’apparition de l’hystéroscopie au cours des vingt dernières années. Une mise au point vient d’être publiée par une équipe anglaise sous la direction d’Adam Magos dont l’expérience Hystéroscopique outre-manche  est considérable.

Ainsi si l’on apprend peu de chose sur la physiopathologie des adhérences utérine dont la principale cause est centrée sur les accidents gravidiques précoces ou tardifs, l’on notera tout de même le rôle non négligeable des gestes chirurgicaux utérins notamment endoscopiques (tout particulièrement au décours de la résection des myomes utérins).

Quand aux méthodes diagnostiques, si l’hystéroscopie semble représenter le gold standard. Il faut noter le caractère irremplaçable de l’Hystérosalpingographie notamment  pour évaluer les rapports tubaires. Les auteurs présentent egalement la place nouvelle de l’échographie 3D  qui couplée avec la sono échographie permet d’approcher la précision de l’hystéroscopie avec une sensibilité de 91.1% et une spécificité de 98.8%.

Le traitement des synéchies est encore très discuté en raison du caractère parfois aléatoire des résultats en matière de restauration de la fertilité, d’où la nécessité d’un système de classification de celle-ci afin de permettre de juger des résultats en fonction de la gravité de leur extension. Une nouvelle classification dérivée de celle de l’American fertility society, utilisant des critères « clinico-Hystéroscopiques » semble être la plus informative : étendue des synéchies dans la cavité, épaisseur des adhérences, volume des règles, antécédents obstétricaux afin de préciser (et donc de comparer)  au mieux les enjeux pronostics.

Quand à la prise en charge chirurgicale, elle a été révolutionnée depuis 30 ans par la pratique de la chirurgie Hystéroscopique, au mieux aidée en per opératoire par l’association à un guidage échographique simultané dans les formes sévères où le fond utérin n’est accessible que par voie rétrograde.

D’où la nécessité d’une solide expérience chirurgicale Hystéroscopique afin de donner aux patientes leur meilleures chances de succès dès leur première tentative.

La récidive post opératoire étant fréquente les auteurs ont revu les divers moyens utilisés afin d’éviter les récurrences : pose d’un stérilet, ballon intra utérin, traitement oestrogénique, barrières anti adhésives avec gel d’acide hyaluronique qui semble être prometteur par son double effet : obstacle mécanique entre les faces utérines et amélioration de la réparation tissulaire par prolifération de cellules de réserve. Certaines publications pourraient montrer un effet bénéfique du sildénafil (Viagra) administré par voie vaginale afin d’améliorer la perfusion vasculaire locale. Mais l’ensemble des revues de la littérature présentées ici, ne permet de promouvoir une quelconque technique supérieure à l’autre tant les publications sont de faible puissance.

Gardons tout de même à l’esprit le rôle essentiel du contrôle à distance (1 à 2 cycles) après la prise en charge chirurgicale afin : de contrôler l’efficacité du traitement et de libérer les éventuelles synéchies résiduelles ou récidivantes ou la place de l’hystéroscopie de consultation est primordiale.

Mot clés : fertilité, synéchie, hystéroscopie, chirurgie gynécologique, acide hyaluronique

The management of Asherman syndrome: a review of literature.

Conforti A, Alviggi C, Mollo A, De Placido G, Magos A.

Reprod Biol Endocrinol. 2013 Dec 27;11:118. doi: 10.1186/1477-7827-11-118.