Articles publiés par le Dr Jean-Luc Mergui dans Gynéco-online

Un Nouveau TT des fibromes utérins

Depuis quelques mois un nouveau traitement dans la prise en charge des myomes nous est proposé : l’Ulipristal Acetate (UPA) commercialisé sous le nom d’ESMYA®. Il s’agit d’unmodulateur sélectif des récepteurs de la progestérone (selective progesterone receptor modulator ou SPRM) dont l’utilisation initiale pour l’interruption médicale de grossesse, semble aujourd’hui promise à d’autres utilisations comme la contraception d’urgence, la contraception non oestrogénique,  voire le traitement de l’endométriose.

Son but en matière de myomes est à la fois de réduire les symptômes hémorragiques liés aux myomes mais également leur taille afin de préparer à une prise en charge chirurgicale adéquate.

Sa durée de prescription est de 3 mois. L’étude princeps (dite PEARL 2) réalisée prospectivement sur 307 patientes partagées en 3 groupes recevant respectivement 5mg ; 10mg ou une injection de leuprolide acetate (Enanthone®).

Apres 13 semaines de traitement, le % de patientes présentant une réduction importante de leur score hémorragique était de 90% après 5mg d’UPA, 98% après 10mg et 89% dans le groupe analogue de la LHRH ; différence non significative, qui permet de montrer la non infériorité de ce nouveau traitement (quelle que soit la dose)

Mais il est à noter que, la cessation des phénomènes hémorragiques était beaucoup plus rapide après UPA (inferieure à 10 jours dans l’immense majorité des cas).

Par ailleurs les 3 modalités thérapeutiques permettaient une réduction du volume utérin et des trois plus gros myomes : de 36% dans le groupe UPA 5mg, 42% dans le groupe UPA 10mg et 53% dans le groupe analogue (différence significative pour le groupe LHRH sur le volume utérin).

Apres 13 semaines de traitement le taux d’œstradiol était respectivement de 64pg/ml pour le groupe UPA 5, 60.5mg pour UPA 10 et inferieur à 25 pour le groupe analogue avec comme corolaire un taux de bouffées de chaleur (modérées à sévères) respectivement de 11% ; 10% et 40% pour les analogues (p<0.001). Il n’y avait aucune différence significative vis à vis des autres effets secondaires ou d’interruption therapeutique liée à un effet secondaire.

Le seul effet notable lié à l’utilisation de l’UPA est l’augmentation d’épaisseur de l’endomètre avec respectivement une épaisseur de 9.4mm dans le groupe UPA 5mg ; 10.7mm dans le groupe UPA 10mg et 5.1mm dans le groupe analogue.

Des biopsies endométriales ont été pratiquées après 13 Semaines puis à 38 semaines (après l’arrêt du TT), dans le groupe UPA l’aspect endométrial semble montrer une importante dilatation kystique, avec une hyperplasie simple (sans atypie) de l’endomètre et 4 polypes dans le groupe UPA à 13 Semaines.

Les auteurs précisent que l’endomètre retrouvait un aspect normal dans la majorité des cas après 6 mois avec un seul polype résiduel et aucune hyperplasie dans le groupe UPA et 2 hyperplasies (dont une avec atypie) dans le groupe placebo ou analogue LHRH. Cette augmentation transitoire de l’épaisseur endométriale pourrait par ailleurs gêner l’évaluation ou l’accessibilité hystéroscopique d’un myome en partie sous muqueuse dont le TT par UPA pourrait par ailleurs favoriser l’ablation chirurgicale en en réduisant le volume.

Au cours de la surveillance des patientes qui n’ont pas bénéficié d’une prise en charge chirurgicale, le volume des myomes commençait à se développer un mois après l’arrêt du traitement, en revanche certaines publications semblent montrer une relative stabilité des résultats à moyen terme.

Les auteurs montrent ici, que la prescription d’UPA (Esmya®) à 5 ou 10 mg permettait de contrôler les symptômes et le volume uterin de façon non inferieure à un Traitement par analogues au prix d’effets secondaires cliniques moins importants, en dehors des modifications endométriale dont il faut être averti et dont les conséquences en matière de fertilité ou d’accessibilité hystéroscopique mériteront une attention particulière.

 

Pour en savoir plus :

Endometrial morphology after treatment of uterine fibroids with the selective progesterone receptor modulator, ulipristal acetate.

Williams AR, Bergeron C, Barlow DH, Ferenczy A.

Int J Gynecol Pathol. 2012 Nov;31(6):556-69. doi: 10.1097/PGP.0b013e318251035b

Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids.

Donnez J, Tomaszewski J, Vázquez F, Bouchard P, Lemieszczuk B, Baró F, Nouri K, Selvaggi L, Sodowski K, Bestel E, Terrill P, Osterloh I, Loumaye E; PEARL II Study Group.

N Engl J Med. 2012 Feb 2;366(5):421-32. doi: 10.1056/NEJMoa1103180

Expert Opin Pharmacother. 2013 Oct;14(15):2079-85. doi: 10.1517/14656566.2013.825607. Epub 2013 Aug 6.

Therapeutic drugs in the treatment of symptomatic uterine fibroids.

Hoellen F, Griesinger G, Bohlmann MK.