Articles publiés par le Dr Jean-Luc Mergui dans Gynéco-online

Malgré l’efficacité prouvée du dépistage cytologique « traditionnel » pendant les 30 dernières années qui a permis dans tous les pays où il a été mis en place, une baisse importante de l’incidence du cancer du col, celui-ci semble de plus en plus battu en brèche, en raison : de sa plus faible efficience dans les groupe d’âge les plus jeunes ( <45 ans), la meilleure identification des mécanismes biologiques de la carcinogenèse, sa plus faible sensibilité que les test HPV et enfin la mise en place de la vaccination qui peut modifier la sensibilité et la spécificité du frottis dans les populations vaccinées.

Ainsi, certains ont proposé un dépistage virologique primaire par le test HPV avec un triage secondaire des patientes HPV positives soit par un frottis cytologique (dès lors mieux ciblé chez les patientes à risque), soit par un Genotypage identifiant les patientes HPV16 ou 18 positives, potentiellement plus à risque de développer une lésion de haut grade.

Ce sont ces hypothèses de triage secondaire qui ont été évaluées dans cette belle étude publiée dans le Lancet oncol.

Ainsi dans cette cohorte de prés de 42.000 femmes ,6% des patientes ont présenté un FCV atypique (>ASCUS) et 10% un test HPV positif pour les virus à haut risque. La sensibilité à dépister une lésion de CIN3+ était de 92% pour le test HPV et de 53% pour le frottis (p<0.0001), l’association du frottis & du test HPV (co-testing) améliore la sensibilité à 96.7% mais augmente le nombre de colposcopie de 35%.

Chez les patientes HPV positives (HPV+) le triage secondaire par le frottis avec colposcopie à partir du diagnostic d’ASCUS présente une sensibilité (SS) pour le diagnostic des lésions de CIN3+ : de 52.8% avec une valeur prédictive positive (VPP) de 14.1%, le triage secondaire par Genotypage HPV 16 ou 18 donnait des chiffres légèrement supérieurs mais équivalents de SS 59.5% et VPP 15.5% (différence non significative).

Pour le diagnostic des CIN2+ les chiffres sont respectivement : pour le frottis une SS de 52.6% avec une VPP de 21.3%, pour le Genotypage HPV 16 ou 18 une SS de 51.8% avec une VPP de 20.4% (différence non significative)

Les auteurs concluent donc à la possibilité d’organiser un dépistage primaire efficace utilisant le test HPV avec triage des patientes positives par le Genotypage 16-18, seules les patientes 16-18 seraient adressées pour un bilan colposcopique, afin de limiter (disent-ils) le cout humain et le poids des variations d’interprétation cytologique notamment des ASCUS. 

Néanmoins, il faut conserver à l’esprit que :

• leur étude ne démontre pas de supériorité de ce type de triage « biologique » par rapport au « cytologique »,
• par ailleurs que le dépistage virologique pose le problème des patientes positives qui ne seront pas adressées au Colposcopiste parce que le frottis cytologique ou le Genotypage 16-18 sont négatifs. Pour celles-ci, quelle sera le rythme des contrôles ? 6 mois, un an ?

Le passage du dépistage traditionnel cytologique (qui a fait preuve de son efficacité) au « tout-virologique » devra probablement être progressif, avec une meilleure formation des professionnels de santé qui n’ont pas toujours les moyens d’appréhender avec justesse les risques réels des patientes.

Ces techniques qui sont déjà dans le « commerce » et avec lesquelles les laboratoires de villes fournissent dès aujourd’hui des résultats, précédent un peu, les évaluations scientifiques et les raisonnements intellectuels qui aboutiront dans un avenir proche à une modification probable des nos attitudes cliniques.

Lancet Oncol. 2011 Sep;12(9):880-90. Epub 2011 Aug 22.

Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study.

Castle PE, Stoler MH, Wright TC Jr, Sharma A, Wright TL, Behrens CM.