Quelles sont les différentes techniques de myomectomie possibles ?

Les techniques utilisées pour retirer un ou des myomes (ou fibromes) vont dépendre de leur taille, de leur nombre et de leur localisation.
Le but de la myomectomie étant de retirer le ou les myomes (ou fibromes) tout en sauvegardant l’utérus afin de conserver le potentiel de fertilité et autoriser une future grossesse dans les meilleures conditions.

Avant toute myomectomie, il faut prévoir un bilan d'imagerie précis (encore appelée cartographie) pour localiser et mesurer le ou les myomes et ainsi pouvoir choisir la technique chirurgicale la plus adaptée.

Ce bilan va consister en :

  • une échographie pelvienne (au mieux réalisée par voie vaginale) avec une cartographie de chaque myome,
  • éventuellement une IRM pelvienne
  • parfois une Hystéroscopie diagnostique lorsque le myome est totalement ou partiellement sous-muqueux.

Ces trois examens vont permettre de localiser le (ou les) myomes, par rapport à la cavité utérine et de décider de la meilleure méthode à proposer.
En effet, il existe trois types de myomes, en fonction de leur localisation:

soit sous muqueux (à l'intérieur de l'utérus, au niveau de la muqueuse ou endomètre);

soit interstitiel ou intra mural (dans la paroi du muscle utérin);

soit sous séreux (à l'extérieur de l'utérus)

chacune de ces localisations impose une voie d’abord différente.

Myomectomie par Hystéroscopie opératoire (par voie naturelle) :

Si le « fibrome » ou myome pousse ou se develloppe à l’intérieur de la cavité utérine on dit qu’il est sous muqueux, il est alors accessible ou visualisable par Hystéroscopie et il est donc aussi possible de le retirer.

Comment fait-on ? Comme toutes les hystéroscopies opératoires, ce geste est pratiqué sous anesthésie générale légère et l’on ressort pour retourner chez soi le jour même de l’interventionapres quelques heures de surveillance.

Un Hystéroscope opérateur est introduit dans la cavité utérine avec une anse dite de résection qui va découper le fibrome en fines tranches (comme un rabot qui découperait une pomme de terre en fines lamelles).

Myomectomie

Une fois le myome (ou fibrome) découpé, les copeaux sont extraits de l’utérus et confiés pour analyse (par sécurité).

Les suites opératoires sont indolores mais marquées par de légers saignements.

Malheureusement tous les fibromes sous muqueux ne peuvent pas être retirés par voie hystéroscopique, il y a des limites :

  • En taille, il faut qu’ils soient inférieurs à 40mm voire 50 mm
  • En situation il faut que le mur (muscle utérin) en arrière du fibrome soit suffisamment solide (supérieur à 5mm)
  • En nombre, il ne faut pas que le myome sous muqueux soit associé à d’autre myomes proches (que l’on dit contigus) qui risquent de rendre l’intervention aléatoire ou difficile.

D’où l’intérêt d’un bilan pré opératoire précis, dont l’échographie vaginale (dite de cartographie) est la pierre angulaire avec l’Hystéroscopie diagnostique pré opératoire.

Dans certains cas difficiles on peut même avoir recours à l’IRM (imagerie par résonance magnétique) pour mieux apprécier les différentes lésions de l’utérus.

Myomectomie par laparotomie :

Il s'agit de l'ablation d'un ou plusieurs myomes à travers une cicatrice au niveau de l'abdomen (souvent par une cicatrice horizontale au ras des poils pubiens, comme une cicatrice de césarienne, appelée incision de Pfannenstiel).

Cette technique est souvent réservée aux myomes volumineux ou nombreux.

Elle impose d’inciser la paroi de l’utérus et de séparer le (ou les) myomes, c’est ce temps de la dissection qui est parfois hémorragique.

Une fois (le) ou les myomes retirés, on referme la paroi par plusieurs plans de suture afin de conférer à la paroi la meilleure solidité possible, mais l’utérus reste un peu plus fragile (on dit qu’il est cicatriciel) et doit donc être surveillé de plus prés pendant la grossesse qui suivra

Myomectomie par cœlioscopie :

Il s'agit de l'ablation d'un myome sous controle visuel d'un endoscope, introduit dans l'abdomen par le nombril et par 3 incisions de 1cm de longueur, dans le bas de l'abdomen.

Cette technique est possible lorsque le myome est unique (ou en faible nombre) & pas trop volumineux.

Tous les temps de la dissection sont identiques à celle de la laparotomie, en revanche la suture est faite ensuite le plus souvent en un seul plan.

Myomectomie par voie vaginale :

Il s'agit de l'ablation d'un myome, sous séreux ou intra mural, à travers une incision vaginale. Cette technique n'est indiquée que pour un très faible nombre de myomes, surtout ceux qui sont postérieurs accessibles par une incision du vagin.

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